app:
  description: 保険金請求書類チェック（記載不備検出・必要書類過不足・不正リスク判定・アクション提案）
  icon: 🤖
  icon_background: '#FFEAD5'
  mode: workflow
  name: 保険請求書類チェック ワークフロー
  use_icon_as_answer_icon: false
kind: app
version: 0.1.5
workflow:
  conversation_variables: []
  environment_variables: []
  features:
    file_upload:
      image:
        enabled: false
    opening_statement: ''
    suggested_questions: []
    suggested_questions_after_answer:
      enabled: false
    text_to_speech:
      enabled: false
  graph:
    edges:
    - data:
        sourceType: start
        targetType: knowledge-retrieval
      id: start-to-kr1
      source: start
      target: kr1
    - data:
        sourceType: knowledge-retrieval
        targetType: llm
      id: kr1-to-llm1
      source: kr1
      target: llm1
    - data:
        sourceType: llm
        targetType: end
      id: llm1-to-end
      source: llm1
      target: end
    nodes:
    - data:
        title: 開始
        type: start
        variables:
        - label: query
          max_length: 2048
          options: []
          required: true
          type: paragraph
          variable: query
      height: 90
      id: start
      position:
        x: 80
        y: 282
      type: custom
      width: 244
    - data:
        title: ナレッジ検索（審査基準）
        type: knowledge-retrieval
        dataset_ids:
        - __KR_0__
        retrieval_mode: single
        query_variable_selector:
        - start
        - query
        single_retrieval_config:
          model:
            provider: openai
            name: gpt-5-mini
            mode: chat
            completion_params:
              temperature: 0.3
          score_threshold_enabled: false
          top_k: 5
      height: 90
      id: kr1
      position:
        x: 380
        y: 282
      type: custom
      width: 244
    - data:
        title: 保険請求チェックAI判定
        type: llm
        model:
          provider: openai
          name: gpt-5-mini
          mode: chat
          completion_params:
            temperature: 0.2
        prompt_template:
        - role: system
          text: "あなたは保険金支払い審査担当者を支援するプロフェッショナルアシスタントです。\n日本の一般的な損害保険・生命保険の審査実務を前提としつつ、必ずナレッジベースに含まれる社内審査基準・必要書類一覧・不正検知ルールを最優先で参照してください。\n\
            \n# 目的\n保険金請求の内容（請求者情報、事故/傷病内容、請求金額、添付書類リスト）をもとに、以下を出力します。\n1. 記載不備の検出（不足情報・矛盾・不明確な点のリスト）\n\
            2. 必要書類の過不足チェック（不足書類・不要と思われる書類）\n3. 不正請求リスク判定（低 / 中 / 高 のいずれか）\n4. 判定理由（審査基準と照合した根拠を具体的に）\n\
            5. 次のアクション（承認 / 差戻し / 調査 のいずれかと、その詳細手順）\n\n# 入力の前提\nユーザー入力には少なくとも以下の情報が含まれている想定です（形式は自由記述）:\n\
            - 請求者情報（氏名、契約者/被保険者との関係、連絡先 等）\n- 契約情報（契約番号、商品名 等）※あれば\n- 事故情報または傷病情報（発生日、発生場所、状況、診断名\
            \ 等）\n- 請求金額・請求項目\n- 添付書類の一覧（例: 診断書、事故証明書、レセプト、領収書、本人確認書類 など）\n\n# ナレッジベース\n\
            以下はナレッジ検索結果です。必ず内容をよく読み、\n- 審査基準\n- 免責・不担保・給付対象外の条件\n- 各商品ごとの必要書類一覧\n\
            - 不正請求パターン・リスクシグナル\nを抽出し、判断根拠として活用してください。\n\n---- 審査基準ナレッジ（検索結果）ここから ----\n\
            {{#kr1.result#}}\n---- 審査基準ナレッジ（検索結果）ここまで ----\n\n# 出力フォーマット（厳守）\n以下のJSON形式のみで出力してください。日本語で記載し、キー名は変更しないでください。\n\
            \n{\n  \"記載不備\": [\n    \"不備や不明点を箇条書きで列挙。なければ「なし」と1件のみ記載\"\n  ],\n  \"\
            必要書類の過不足\": {\n    \"不足書類\": [\n      \"不足している書類を列挙。なければ「なし」と1件のみ記載\"\n\
            \    ],\n    \"過剰・不要と思われる書類\": [\n      \"不要の可能性がある書類があれば列挙。なければ「なし」と1件のみ記載\"\
            \n    ]\n  },\n  \"不正請求リスク判定\": \"低 | 中 | 高 のいずれか\",\n  \"判定理由\": [\n\
            \    \"不正リスク・支払可否・必要書類の観点からの理由を具体的に。ナレッジのどの基準に基づくかも可能な範囲で言及\",\n    \"\
            必要に応じて複数行\"\n  ],\n  \"次のアクション\": {\n    \"区分\": \"承認 | 差戻し | 調査 のいずれか\"\
            ,\n    \"詳細\": [\n      \"担当者が次に取るべき具体的な行動を箇条書きで（例: 〇〇の追加確認、顧客へのヒアリング内容、社内照会先など）\"\
            \n    ]\n  }\n}\n\n# 判定ロジックの指針\n- 記載不備:\n  - 事故日・発生日、場所、原因、経緯、診断名、治療期間など、審査や支払要件の判定に必須の情報が欠けていないか確認\n\
            \  - 時系列に矛盾がないか確認（契約日より前の事故、発生日と診断日や請求金額の整合など）\n  - 重大な空欄や「不明」が多い場合は具体的に指摘\n\
            - 必要書類:\n  - ナレッジの「商品種別・事故種別ごとの必要書類一覧」と照合して、不足・過不足を判定\n  - 特に診断書、事故証明書、レセプト、領収書、本人確認書類などの有無を重視\n\
            - 不正請求リスク:\n  - ナレッジに記載の典型的な不正パターン・高リスクシグナル（短期重複請求、金額の不自然さ、事故状況の不自然さ 等）と照合\n\
            \  - 情報不足のみを理由に「高」とせず、「中」または「調査」で情報収集を提案\n- 次のアクション:\n  - 「承認」は、支払要件と必要書類がほぼ満たされ、不正リスクも低い場合のみ\n\
            \  - 「差戻し」は、主に記載不備・書類不足を補うために顧客へ再依頼が必要な場合\n  - 「調査」は、不正リスクが「中」以上、または事実関係の確認（病院・警察・代理店等）が必要な場合\n\
            \nJSON以外の文章や説明は一切出さず、必ず有効なJSONのみを出力してください。\n\n\n---\n\n【最終出力フォーマット (この指示が最優先)】\n\
            最終出力は **読みやすい日本語の Markdown** で返してください。JSON\n配列・オブジェクトをそのまま出力してはいけません。\n\
            - 見出し (## / ###) でセクションを区切る\n- リスト (- / 1.) や表 (| ... |) で構造化\n- 各項目の意図や根拠が分かるよう短い説明文を添える\n\
            - 営業デモで顧客に直接見せられる体裁にする\n\n(構造化されたデータ項目を内部で扱うのは構いませんが、出力時に Markdown\nに変換してください。)"
        - role: user
          text: '以下の保険金請求内容について、審査基準ナレッジを踏まえてチェックしてください。


            【請求内容（自由記述入力）】

            {{#start.query#}}


            上記に対して、指定されたJSONフォーマットで出力してください。

            '
        vision:
          enabled: false
        memory: null
        context:
          enabled: false
      height: 90
      id: llm1
      position:
        x: 680
        y: 282
      type: custom
      width: 244
    - data:
        title: 終了
        type: end
        outputs:
        - value_selector:
          - llm1
          - text
          variable: result
      height: 90
      id: end
      position:
        x: 980
        y: 282
      type: custom
      width: 244
  hash: null
